Sostyö-TerVa Terveyssosiaalityön arvioinnin ja intervention vaikuttavuus näkyväksi

Käytäntötutkimusta ja vaikuttavuutta terveyssosiaalityössä – käytäntötutkijan havaintoja ja ajatuksia tutkimushankkeen alkutaipaleella

Dr  Sointu Riekkinen-Tuovinen

Minulla on ollut ilo ja kunnia päästä Itä-Suomen yliopiston hallinnoimaan tutkimushankkeeseen Terveyssosiaalityön arvioinnin ja intervention vaikuttavuus näkyväksi (Sostyö-TerVa). Olen hankkeessa yhtenä kolmesta käytäntötutkijasta. Näin hankkeen alkutaipaleella on mielekästä ja hyödyllistäkin pohtia hieman hankkeen aihepiiriin liittyviä asiasisältöjä. Tämän kirjoituksen otsikossa on sanat havaintoja ja ajatuksia – nämä voisi yhdistää jossakin aiemmin kuulemaani mielenkiintoiseen ilmaisuun ”hajatelmia” eli olkoon tämän kirjoitukseni mietteet ja pohdinnat ”hajatelmia” käytäntötutkimuksesta ja vaikuttavuudesta!

Mitä oikeastaan on käytäntötutkimus? Ja mitä vaikuttavuus?

Lyhyesti sanottuna käytäntötutkimus on ”sosiaalityön kehittämisestä ja tutkimuksesta rakentuva, yhteisen oppimisen ja tiedonmuodostuksen prosessi” (Satka ym. 2016, 8). Tutkimusta tehdään sosiaalityön käytännöissä, usein käytännön sosiaalityöntekijöiden ja esimerkiksi yliopiston tutkijoiden yhteistoimintana. Myös asiakkaat ovat usein tiedon tuottamisen toimijoita käytäntötutkimuksessa.

Tomi Mäki-Opas (2022) esittää, että vaikuttavuutta on ihmisen kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin lisääntyminen jonkin palvelun tai intervention seurauksena eli kuinka hyvin jokin prosessi tai toimintamalli tuottaa toivotun tuloksen.

”Hajatelmia” käytäntötutkimuksesta:

Aiemman esimiestyön ja tämän hetken käytännön sosiaalityön (potilas- ja asiakastyön) ohessa ja lisäksi on ollut mukava orientoitua taas tutkimuksen maailmaan. Välillä on tullut itsekin ajateltua, että tutkimustyö on aivan eri maailmansa ja käytännön sosiaalityö potilaiden ja asiakkaiden parissa taas eri maailmansa. Toki jossakin määrin näin onkin, että eroja niissä on.

Kun olen keskustellut tästä aihepiiristä vuosienkin varrella monien sosiaalityöntekijöiden kanssa, ainakin ”rivien välistä”, jos ei aivan suoraan sanottuna, on tuotu esiin samankaltaista ajatusmaailmaa: Tutkimusta tehdään yliopistolla, ja me asiakas- ja potilastyössä teemme käytännön työtä. Myös teoreettiset kysymykset nähdään käytännön työssä välillä haastavina tai irrallisina siten, että on erikseen teoria ja käytäntö.

Mutta täytyykö näin olla? Pitkään olen pohtinut ja joissakin yhteyksissä koettanut tuoda esillekin ajatusta tutkimuksen tekemisestä käytännön työhön nivoutuen ja lomittuen ja erityisesti eri organisaatioissa käytännön sosiaalityöntekijöiden tekemänä. Toki yhteistyötä voi ja on hyvä tehdä yliopiston toimijoiden kanssa. Ajattelen siihen tapaan, että käytäntö ja teoria ovat toisiinsa liittyvä pari, ei dikotomisesti vastakkaisia, äärilaidan erillisiä ulottuvuuksia. Käytännön sosiaalityöntekijän toiminnan taustalla on paljon erilaisia teoriaopintoja, vaikka aina ei ehkä osata sanoa aivan eksaktisti, minkä teorian mukaan jossakin käytännön tilanteessa toimitaan. Tietyssä määrin teoriat yhdistyvät ja limittyvät toisiinsa eräänlaiseksi käyttöteoriaksi. Kun sosiaalityöntekijä kysyy itseltään, miksi hän toimii tietyissä tilanteissa tietyllä tavalla eikä tyydy ensimmäiseen vastaukseen, vaan tekee jatkokysymyksiä, viimeistään kolmas vastaus tuo näkyviin taustalla olevan käyttöteorian.

Sosiaalityöntekijöillä on yhteiskuntatieteiden maisterin tutkinto, mikä koulutus antaa paitsi sosiaalityöntekijän ammatin, myös tutkimuksellisia valmiuksia. Ja tutkimuksen tekemisellähän ei tarkoiteta vain lisensiaatin tai tohtorin tutkintoa ja niihin liittyviä opinnäytteitä eli lisensiaatin tutkimusta tai väitöskirjaa. Toki jo useat terveyssosiaalityössä toimivat ovat noita edellä mainittuja tutkintoja suorittaneet. Tutkimuksen teko voi olla paljon käytännöllisempää ja pienimuotoisempaakin; tutkimuksellista otetta voi käyttää myös monenlaiseen työn kehittämiseen ja raportointiin (esim. rakenteellinen sosiaalityö). Sosiaalityöntekijöille kertyy tunnetusti monenlaista käytännön tietoa ja ymmärrystä potilaiden ja asiakkaiden tilanteista, ja sen esille tuominen tutkimukseen linkittyen on kiinnostavaa ja tarpeellista. Terveyssosiaalityö on työtä terveydenhuollon moniammatillisissa organisaatioissa, jossa toimii monenlaisia tutkimusta tekeviä ammattiryhmiä. Lääketieteessä/terveystieteissä toiminta perustuu ns. evidence based -ajatteluun eli näyttöön perustuvaan tietoon ja käytäntöön (esim. Sackett ym. 1996). Sosiaalityössä puhutaan enemmänkin tutkimusperustaisuudesta (esim. Mäntysaari 2015). Sosiaalityössä tarvitaan myös monenlaista tietoa, ja tutkimuksen tekeminen on tärkeää, mutta huomioiden sosiaalityön ammatin ja oppialan oman ytimen sekä ominaispiirteet. Tutkimus ei voi olla samanlaista kuin luonnontieteellinen tutkimus tiukkoine koeasetelmineen.  Erityisesti käytäntötutkimus palvelee käytännön työtä ja käytännön työntekijöitä. Näkemykseni mukaan sosiaalityöntekijöiden keskuudessa onkin tänä päivänä nähtävissä lisääntyvää kiinnostusta (käytäntö)tutkimuksen tekoon, kun vain siihen on tarjolla resursseja.

”Hajatelmia” vaikuttavuudesta:

Me sosiaalityöntekijät korostamme usein asiakkaiden kohtaamista ja kuuntelua. Vedämme suorastaan yhtäläisyysmerkit sosiaalityön ja asiakkaan kohtaamisen välille: sosiaalityö = kohtaamista ja kuuntelua. Tähän yhtälöön ei ole useinkaan katsottu kuuluvan vaikuttavuutta tai ei ainakaan mittaamisen sanaa. Myönnän itsekin vielä joitakin vuosia sitten ajatelleeni samansuuntaisesti, ja ehkäpä tänä päivänäkin tämä asia vielä monin tavoin askarruttaa, että miten siihen suhtautua. Yksi usein kuultu argumentti on myös se, että vaikuttavuutta on sosiaalityössä vaikeaa mitata. Tämä pitää mielestäni osin paikkansa. Miten pystyy sanomaan, mikä osuus on vaikkapa sosiaalityön vaikutusta asiakkaaseen, mikä taas jonkin muun tahon vaikutusta? Asiakashan ei elä elämäänsä missään lasikuvun alla, vaan saa vaikutteita monelta eri taholta.

Kuitenkin jatko-opinnoissa mieleeni iskostui erään kurssin opettajan sanat: ”on epäeettistä tehdä sellaista työtä, mikä ei ole vaikuttavaa” ja ”että vaikuttavuutta pitää tutkia, vaikka se olisikin vaikeaa”, eikä siis mennä sen haastavuuden taakse. Katson olevani vielä tässä hetkessä vaikuttavuuden kysymyksissä alkutaipaleella. Silti huomaan usein pohtivani sitä, miten tätä vaikuttavuutta voisi (terveys)sosiaalityössä saada esiin, mitä se voisi olla. Miten saada käsitteeseen kiinnitettyä positiivista merkitystä? Vaikuttavuudesta puhuessa helposti tulee mieleen ”ylenmääräinen” ja negatiiviseksi mielletty tehokkuuden vaade, kuten joskus puhutaan, että ”täytyy ottaa löysät pois”. Vaikuttavuus on saatava käännettyä mielekkäälle sosiaalityön kielelle ja käytännön sosiaalityössä mittarien on oltava sosiaalityö -sensitiivisiä ja riittävän helppoja, että niitä on mahdollista kiireisessä arkityössä käyttää. Mutta mitataanko terveyssosiaalityössä toistaiseksi vain suoritteita eli asiakaskäyntejä? Jatkossa pitäisi mitata muutosta asiakkaan hyvinvoinnissa. Anneli Pohjola (2012, 23) tuo esille asiakasvaikuttavuuden käsitteen, jossa vaikuttavuus kytketään asiakaslähtöisesti suoraan asiakkaan kokemuksiin, palvelun laatuun ja asiakkaan sosiaalityön palvelusta saamaan hyötyyn. Tämä ajattelutapa ja käsite helpottaa vaikuttavuuden ymmärtämistä ja tuo käsitteen lähemmäksi sosiaalityön arvopohjaa, mikä on eettisyyttä ja humanistisuutta korostava.

Ajattelen myös, että kohtaaminen ja mittaaminen eivät myöskään ole vastakkaisia asioita: asiakkaan hyvä kohtaaminen edesauttaa luottamuksen muodostumista ja yhteistyötä asiakkaan kanssa ja vaikkapa mittarin käyttökin voi olla hyvän vuorovaikutuksen ja luottamuksen tilanteessa helpompaa. Mittarihan ei myöskään ole itsetarkoitus sinänsä vaan väline asiakkaallekin nähdä oma kokonaistilanne ja mahdollinen muutos jäsenneltynä ja mittauksen perusteella asiakas voi sitten itse tai yhteistyössä sosiaalityöntekijän kanssa luoda itselleen hyvinvoinnin tavoitteita ja askelmerkkejä, miten tavoitteisiin päästään. Mielestäni hyvinvoinnin muutoksen kuvaaminen ei pitäisi kuitenkaan olla pelkästään numeraalista, kvantitatiivista, vaan asiakkaan on saatava kuvata asiaa halutessaan myös kvalitatiivisesti, omin sanoin.

Aikuissosiaalityössä on päästy vaikuttavuuden tutkimisessa jo paremmin alkuun ja eteenpäin (esim. Matthies ym. 2021). Siten onkin kiinnostavaa nähdä, miten tässä tutkimushankkeessamme saamme vaikuttavuutta mitatuksi ja minkälaisia tuloksia saamme! Tutkimusta teemme mm. aiemman Terveyssosiaalityö näkyväksi -tutkimuksen (Yliruka ym. 2019) jalanjäljissä tehden auditin avulla terveyssosiaalityötä näkyväksi. Kokonaistutkimukseemme kuuluu myös interventiotutkimus erilaisten sote -palvelujen käyttäjäryhmien kontekstissa: lapsiperheet, mielenterveyspotilaat sekä somaattisten erikoisalojen aikuispotilaat, joiden kohdalla pyrimme mittaamaan lähinnä sosiaalityön ja sosiaalityöntekijän integroimien palvelupolkujen vaikuttavuutta.

Synnöve Karvinen-Niinikoski (2005) on kiteyttänyt jo reilut viisitoista vuotta sitten edellä esille tulleet mietteeni mielestäni erinomaisesti pohtimalla ”kuinka voisimme kehittää sosiaalityötä sellaiseksi, että alalla kyettäisiin kommunikoimaan systemaattisen tutkimustiedon kautta, mutta samalla kehittämään toimintakykyistä, eettistä ja käytännössä vaikuttavaa osaamista ja asiantuntijuutta”. Siinäpä meille kaikille haastetta ja tekemistä.

Lähteet:

Karvinen-Niinikoski, Synnöve 2005. Sosiaalityön opetus, tutkimus ja kehittyvä asiantuntijuus. Teoksessa Satka, Mirja & Karvinen-Niinikoski, Synnöve & Nylund, Marianne & Hoikkala, Susanna (toim.) Sosiaalityön käytäntötutkimus. Helsinki: Palmenia-kustannus, 73–96.

Matthies, Aila-Leena & Svenlin, Anu-Riina & Turtiainen, Kati (toim.) 2021: Aikuissosiaalityö. Tieto, käytäntö ja vaikuttavuus. Helsinki: Gaudeamus Oy.

Mäki-Opas, Tomi 2021. Kokonaisvaltainen vaikuttavuuden arviointi: Miten sosiaalihuollon vaikuttavuus otetaan haltuun? Luento 20.12.2021 luentosarjassa Vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Helsinki: HUS Psykiatrian sosiaalityö.

Mäntysaari, Mikko 2015. Tutkimusperustaisuus sosiaalityössä. Tutkimusperustaisuus, vaikuttavuus, näytön asteet. Diat 9.10.2015. Jyväskylän yliopisto. https://www.jyvaskyla.fi/sites/default/files/atoms/files/sote20_kehittaminen_7_mantysaari.pdf

Pohjola, Anneli 2012b. Tutkimukseen perustuva vaikuttavuus. Teoksessa Pohjola, Anneli & Kemppainen, Tarja & Väyrynen, Sanna (toim.) Sosiaalityön vaikuttavuus. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus, 19-42.

Sackett, David. L. & Rosenberg, William M. C. & Gray, J. A. Muir & Haynes, R. Brian & Richardson, W. Scott 1996. Editorials: Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312 (7023), 71-72.

Satka, Mirja & Julkunen, Ilse & Kääriäinen, Aino & Poikela, Ritva & Yliruka, Laura & Muurinen, Heidi 2016. Johdanto – Käytäntötutkimus tietona ja taitona. Teoksessa Satka, Mirja & Julkunen, Ilse & Kääriäinen, Aino & Poikela, Ritva & Yliruka, Laura & Muurinen, Heidi (toim). Käytäntötutkimuksen taito. Helsinki: Heikki Waris -instituutti ja Mathilda Wrede -institutet, 8-32.

Yliruka, Laura & Heinonen, Jenika & Satka, Mirja & Metteri, Anna & Alatalo, Taija 2019. Terveyssosiaalityö näkyväksi. Terveyssosiaalityön tarve, interventiot ja ajankäyttö. Helsinki: Heikki Waris -instituutti ja Pääkaupunkiseudun sosiaalialan osaamiskeskus Socca.

Sointu Riekkinen-Tuovinen, YTT

Tutkijatohtori/käytäntötutkija (50%) Terveyssosiaalityön arvioinnin ja intervention vaikuttavuus   näkyväksi -tutkimushanke (Sostyö-TerVa).

Sosiaalityöntekijä (50%), Kuopion yliopistollinen sairaala

Tutkiva terveyssosiaalityöntekijä aivomyrskyssä

Dr Ulla-Maija Kauppinen-Perttula

Vaikuttavuus sosiaalityössä on hyvinvoinnin aikaansaamista ja eriarvoisuuden vähentämistä. Ihmisen elämässä tapahtuu myönteisiä muutoksia. Vaikuttavuus on jotakin, jota tavoitellaan ja vaikutus tapahtuu suhteessa. Ratkaisukeskeinen terveyssosiaalityöntekijä arvioi asiakkaan kanssa tilannetta, tiedostaa toivotun tulevaisuuden merkityksen ja auttaa asiakasta saavuttamaan tämän itsensä tavoittelemaa muutosta.

Palvelujärjestelmä edellyttää mittaamista. Sote-integraatio ja sen taustalla sosiaalihuoltolaki peräänkuuluttavat vaikuttavia palveluita ja vaikuttavuuden arviointia. Pitää arvioida, onko syntynyt tuen ja palveluiden kokonaisuus. Vastaako palvelukokonaisuus henkilön tarpeita? Sopiiko se hyvin yhteen muiden palveluiden kanssa? Onko ohjattu sen toteutumista? Pitää varoa, ettei mittaa vääriä asioita. Mitata pitäisi sitä, mitä tavoitellaan.

Sosiaalityöstä on vaikea kertoa mitattavassa muodossa. Sosiaalityöntekijät ovat niin työllistettyjä, että he eivät osallistu mihinkään, jos se ei liity suoraan käytännön työhön. Jos työhömme pitäisi implementoida jokin mittari, sen pitäisi olla superlyhyt, eksakti, kokonaisvaltainen sosiaalityön vaikuttavuuden arvioinnin mittari. Siihen kyllä osaan vastata, mistä tiedän, milloin olen onnistunut työssäni. On tapahtunut kohtaaminen ja asiakas on päässyt monimutkaiselle palvelu- ja kuntoutuspolulle ja saanut konkreettista apua sosiaaliturva-asioiden selvittämiseen.

Uupunut sosiaalityöntekijä kuulee effectiveness-sanassa toisen merkityksen, tehostamisen vaatimuksen vaikka ymmärtääkin, että kustannustehokkuus on hyvä asia. Useimmitenhan tulokset ja vaikuttavuus liitetään juuri siihen, mistä voidaan leikata. Lisäksi minua askarruttaa kausaalisuushaaste. Ihmisen hyvinvointiin vaikuttaa niin moni asia, että yhden toimenpiteen tai työntekijän/ammatin vaikutusta ei voine täysin eristää, eikä sitäkään, millä aikavälillä vaikutus lopulta tulee näkyviin.

Terveyssosiaalityöntekijänä epäilen, ettei oma työni nykyisissä psykiatrian rakenteissa ole ollut kovin vaikuttavaa. Toisaalta kartoitan ja vahvistan potilaan voimavaroja, toisaalta minun on keskityttävä siihen, mikä on vialla. Sosiaaliturvan ja varsinkin Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen saaminen edellyttää mahdollisimman kielteistä kuvausta potilaasta. Tähän liittyy vaikea psykiatripula, jonka uskon johtuvan psykiatrian ja sosiaaliturvan medikalisoitumisesta. Lääketieteellinen tieto ja diagnostiikka valjastetaan toiminta- ja työkyvyn arvioimiseen. Mielenterveyspuolelta on väitöskirjojakin (Alanko 2020, Ahonen 2017) siitä, kuinka yhteiskunnassa on asetettu mielenterveyspoliittiseksi tavoitteeksi työelämä tai koulutus, ja vakavimmin sairaat ovat heitteillä.

Lisäksi erikoissairaanhoitoon päästessään potilaat ovat jonottaneet liian kauan saadakseen apua. Mielenterveyssosiaalityön apua tulisi saada jo perusterveydenhuollossa. Autanko siis liian myöhään ja väärässä paikassa? Palvelukentässä itsessään on kokonaisvaltaisen välittämisen puute (Kivipelto 2021).

Mutta on toki niinkin, että jos emme itse arvioi terveyssosiaalityötämme, joku muu tekee sen. Sosiaalityölle on tärkeää aina ensin ihminen ja hänen elämäntilanteensa ja arjessa pärjääminen. Diagnoosihan voi olla mikä tahansa, mutta arki on riippuvaista elämäntilanteesta, ja elämäntilanteeseen myös sairaudella on oma vaikutuksensa.

Työni vaikuttavuutta ei voi kunnolla osoittaa myöskään sosiaalityön dokumenteilla, sillä niiden rakenteistetussa kirjaamistavassa ei ole riittävästi tilaa sosiaaliselle. Sosiaalityö pysyy varjossa, jos sosiaalityöllä ei ole tilaa näkyä.

Terveyssosiaalityön arvioinnin ja intervention vaikuttavuus näkyväksi (TerVa) -tutkimushanke on käytäntötutkimusta, jossa on mukana Helsingin lastensairaalan, Kuopion somatiikan sekä Taysin psykiatrian sosiaalityö. Käytäntötutkimus eli practice-based research on tutkimusta sosiaalityön käytännössä (in social work) eikä niinkään sosiaalityön käytännöstä (on social work). Sosiaalityöntekijät otetaan tällöin mukaan tutkimusprosessiin ja näin luodaan siltaa tutkimuksen ja käytännön välille. (Dodd & Epstein 2012.)

Tutkimuksessa pyrimme saamaan näkyviin terveyssosiaalityön vaikuttavuutta (hyvinvointimuutoksia, interventioita) keräämällä systemaattista dataa työn käytännön tilanteista (situation -dominated research). Emme pyri etukäteen todistamaan jotakin tai vakuuttamaan jostakin, joten tutkimuksesta voi tulla myös odottamattomia tuloksia. Tutkimusprosessissa sosiaalityön konteksti tulisi löytää uudelleen. Tutkimus tekee näkyväksi sekä sosiaalityöntekijän työtä (vaikuttamisen prosessia) että asiakkaan/potilaan tilannetta ja saatua palvelua/apua. Tästä palvelukokemuksesta ja sen tutkimisesta palautuu jotain takaisin käytännön työhön, eikä se ole vain tutkijan suoritus.

Ajattelen vaikuttavuuden mittaamisesta niin, että parhaimmillaan se voi tehdä työstämme merkityksellisempää ja näkyvämpää parantaen palveluprosesseja ja asiakkaan palvelukokemusta ja elämäntilannetta. Esteitä ja edistäviä tekijöitä tulee näkyväksi, myös niitä rakenteellisia. Voihan olla, että erikoissairaanhoidossa mielenterveyssosiaalityöltä vaaditaan jotain, mikä ei ole alun perinkään ollut työn tavoitteena eikä mitenkään mahdollisuuksien rajoissa.

Alan katsoa sosiaalityön ahdistustani myönteisessä valossa. Kriittisyys on välttämätön lähtökohta. C. Wright Mills (1982, 189) neuvoo teoksessaan Sosiologinen mielikuvitus kirjaamaan aina, kun itsessä herää voimakas tunne tapahtumia tai ajatuksia kohtaan. Sosiaalityön painon alta nouseekin paljon kirjattavaa, ”koettuja vaikeuksia”, joita ei voi terapoida pois. Feministifilosofi Donna Haraway (1991, 188) sanoo, että jos haluaa nähdä, on oltava jossakin, ja hän rohkaisee astumaan moninaiseen ja sotkuiseen teknodiskurssiin. Ei tarvitse lähteä kaikesta pois.

Epätoivon filosofi Søren Kierkegaard (1948, 89-106) puolestaan lohduttaa kertomalla, että ”Epätoivo on aivan tavallista”. Ahdistus on tie, joka vie perille. ”Ahdistus on ehdottomasti luova ja vapauden mahdollisuus, sen sijaan, että saadaan ihmiset joukkona tuhlaamaan voimansa elämän näytelmään (Kierkegaard 2016, 52).”

Kirjallisuus

Ahonen, Karoliina (2020) Suomalainen mielenterveyspolitiikka: Julkisen vallan ohjaus mielenterveyden häiriöön sairastuneiden ihmisoikeuksien turvaamiseksi. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, teologinen tiedekunta.  http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-5671-6 Luettu 15.11.2021.

Alanko, Anna (2017) Improving mental health care. Finnish mental health policy rationale in the era of dehospitalisation. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, valtiotieteellinen tiedekunta, sosiaalitieteiden laitos. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-3276-5. Luettu 1.10.2021.

Dodd, Sarah-Jane & Epstein Irwin (2012) Practice-based Research in Social Work. A Guide for Reluctant Researchers. London and New York: Routledge.

Haraway, Donna (1991) Simians, Cyborgs, and Women. The Reinvention of Nature. London: Free Association Books.

Kierkegaard, Søren (1847, 1948) Kärsimysten evankeliumi, kristillisiä puheita Porvoo-Helsinki: Wsoy.

Kierkegaard, Søren (1849, 2016) Kuolemansairaus, kristillis-psykologinen kehitelmä hengen rakennukseksi ja herätykseksi. Helsinki: Basaam Books.

Kivipelto, Minna 25.11. 2021, Mielenterveyden ongelmat sosiaalityön asiakkailla, ongelmien tunnistaminen ja kokemukset hoitoon pääsystä epidemian aikana. Koronan yhteiskunnalliset vaikutukset THL- webinaari.

Mills, C. Wright (1959, 1982) Sosiologinen mielikuvitus. Helsinki: Gaudeamus.